原發(fā)性膽囊惡性腫瘤在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)生率占第5位，占所有惡性腫瘤的1%～2%^〔1〕。由于臨床無特異癥狀，早期診斷困難，預(yù)后不良，B超對膽囊腫瘤診斷有所報道，但對老年組，特別對B型超聲存在的一些診斷難點和誤診病例分析尚少。我們回顧性分析了經(jīng)B超檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實患膽囊惡性腫瘤病人，旨在探討提高B超的診斷符合率，現(xiàn)報告如下。
　　1　臨床資料
　　1.1　對象　本組資料取自1986～1997年，經(jīng)B超檢查，并經(jīng)手術(shù)，病理證實的膽囊惡性腫瘤共42例，其中37例為46～77歲，平均為59.8歲，男13例，女24例。使用B型超聲診斷儀有EUB-26，SSO-610及SSA-270A，探頭頻率為3.5 MHz的線陣或凸陣探頭。
　　1.2　結(jié)果　本組37例，鱗癌3例，平滑肌肉瘤2例，惡性間皮瘤1例，余者均為膽囊腺癌，B超診斷為膽囊腺癌者28例，診斷符合率為75.7%，誤診9例，誤診率為24.3%，合并結(jié)石5例，合并膽囊穿孔2例。31例腺癌中，B型超聲顯示蕈傘狀或點團狀強回聲光團向膽囊腔內(nèi)突出生長者19例，其中8例顯示膽壁完整。9例正常膽囊形態(tài)消失，膽囊窩區(qū)呈一不均勻強弱不等實質(zhì)性光團反射。3例膽壁明顯增厚，內(nèi)壁不光滑，內(nèi)腔膽汁液性暗區(qū)消失。6例癌腫位于膽囊底部，由膽囊底向外側(cè)突出生長呈較強光團回聲反射。2例平滑肌肉瘤，見膽囊腔內(nèi)充滿強弱不等，形態(tài)不規(guī)則光團反射。1例惡性間皮瘤，呈低回聲光團反射。3例鱗癌，均呈現(xiàn)較均勻略強光團反射，腫塊邊界較清晰。
　　B超誤診9例：誤診為包皮1例，結(jié)腸癌2例，急性膽囊炎、結(jié)石伴穿孔1例，余6例均誤為膽囊結(jié)石。誤為結(jié)石者，均為腺癌，其中2例癌腫位于哈氏袋處且又合并結(jié)石，而遺漏了癌腫診斷。2例誤診為泥沙樣結(jié)石，因膽泥有的為粘稠的近于稀泥狀膽色素結(jié)石，有的為急性膽囊炎或長期禁食高粘度粘滯物質(zhì)在膽囊內(nèi)暫時性凝集或團塊狀物，酷似膽囊腫瘤^〔2〕。但這種凝集物變換體位仍有緩慢移動現(xiàn)象，用探頭撞擊膽囊部位，可見團塊狀物有散開變形現(xiàn)象，靜止后又聚攏成團塊，而腫瘤則無此現(xiàn)象，可咨鑒別。1例厚壁型膽囊癌極似慢性鈣化性膽囊炎合并結(jié)石，1例為多發(fā)性附壁息肉樣高分化乳頭狀癌而誤診為附壁結(jié)石。本組2例膽囊癌并發(fā)穿孔，1例B超誤診為急性膽囊炎，膽石伴膽囊穿孔，此病例膽囊明顯腫大，膽壁回聲連續(xù)性中斷，其中斷處外側(cè)可見無回聲暗區(qū)其內(nèi)可見點狀強回聲反射，疑為膿性膽汁，膽囊底可見一結(jié)石回聲。術(shù)后復(fù)查病例，腫瘤以外的膽壁不增厚，輪廓線清楚，病史中也無急性膽道感染癥狀。此后另1例吸取了上例經(jīng)驗教訓(xùn)，B超得出正確診斷。誤為結(jié)腸癌者，1例為膽囊惡性間皮瘤，呈低回聲反射，極似結(jié)腸癌增厚腸壁回聲；1例癌腫向周圍浸潤性生長，以結(jié)腸浸潤更明顯；1例誤為包皮者，癌腫呈實質(zhì)性位于膽囊窩區(qū)，由于操作者早期經(jīng)驗不足，且又忽略了對正常膽囊查找而致誤診。
　　本組病例顯示，病程15 d～4年不等，癌腫大部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移情況見表1，全部病例均以右上腹不適，陣發(fā)性腰背部及右肩放散痛為主要癥狀。伴黃疸者16例，手術(shù)切除病灶僅2例，上腹包塊者10例，切除4例，僅以上腹不適，放散痛而手術(shù)者11例，切除9例。能手術(shù)切除病灶中B超均見向囊內(nèi)突出生長光團型且膽囊壁輪廓線清楚。9例為1992年后經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)，其中4例屬早期膽囊癌。伴發(fā)燒者6例中，4例伴有結(jié)石，1例為膽囊平滑肌肉瘤，持續(xù)高燒2個月，經(jīng)各種抗感染治療均未見好轉(zhuǎn)，后經(jīng)B超檢查得出明確診斷。
　　2　討　論
　　本組資料表明，膽囊惡性腫瘤多見于老年人，且癥狀不明顯，病程長，一但出現(xiàn)黃疸及腹部包塊，已失去手術(shù)切除機會，預(yù)后不良。膽囊癌病人以右上腹不適，陣發(fā)性腰背部痛及向右肩放散痛為主要癥狀，有此癥狀者，應(yīng)即早就醫(yī)，作B超檢查。發(fā)現(xiàn)病灶，及時手術(shù)，可能有部分屬早期癌腫。
　　膽囊惡性腫瘤依照超聲醫(yī)學(xué)聲像圖分類標準^〔3〕，典型病例B超診斷不難，但非典型病例仍存在診斷難點，且又存在僅作出合并癥診斷而遺漏主病的可能性，應(yīng)引起注意。我們認為對于年齡較大，右上腹放散痛明顯，B超顯示膽壁明顯增厚，且內(nèi)壁不光滑，有向囊腔內(nèi)突出生長強回聲光團者，以早期手術(shù)為佳，肝門區(qū)、膽囊窩部位發(fā)現(xiàn)實質(zhì)光團反射，而反復(fù)查找不見正常膽囊者，要高度懷疑實塊型膽囊癌^〔4〕。膽囊內(nèi)有強回聲光團者，要除外泥沙樣結(jié)石及炎性沉積物而作出正確診斷。
　　非腺癌類膽囊惡性腫瘤少見，從我們病例中可看出要從回聲類型區(qū)分是腺癌還是非腺癌類腫瘤是困難的。有1例呈低回聲者為惡性間皮瘤，余者均呈較強或強弱不等不均勻光團回聲反射，是否呈低回聲者為非腺癌類腫瘤，尚待研究。另1例膽囊平滑肌肉瘤以高熱為主要特征，當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽囊腫瘤，而臨床高熱不退者，是否可診斷為平滑肌肉瘤，值得注意。